Здравозахоронение. Российский вариант.

Все граждане нашей страны от малолетних детей до стариков обязаны платить за свое здоровье. Ничего личного – обычный бизнес.

Джордж Буш-младший, бывший президент США.

Следует окончательно превратиться в тупую скотину и потерять всякую совесть, чтобы петь дифирамбы платной медицине и поощрять добровольное страхование.

Майкл Мур, кинорежиссер-документалист.

На заднем плане таких исторических событий, как смена репродукций в столичных госучреждениях, война с памятником Церетели и подорожание морепродуктов во французских закусочных в России уверенными темпами готовится упразднение существующей системы здравоохранения.

Обещания законотворцев

Основой реформирования российского здравоохранения станет обсуждаемый сейчас депутатами проект закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. По словам концепции авторов готовящейся реформы, новый закон направлен на усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи и призван создать условия, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования является застрахованный гражданин.

Предполагается, что реализация документа повлечет за собой укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования, а также подготовку к внедрению стандартов оказания медицинской помощи, в том числе установление дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам.

Согласно будущему закону, застрахованное лицо будет иметь право на бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая, выбор страховой медицинской организации, выбор медицинской организации, а также выбор врача, правда, с учетом согласия самого врача. В общем и целом, настроения реформаторов, на первый взгляд, не могут не радовать, и близки, пожалуй, подавляющему большинству соотечественников.

Между тем, если присмотреться к реформе более пристально, становится ясно, что существующих проблем в сфере бесплатной медицины решить она, к сожалению, не сможет, а центральной фигурой будущей системы здравоохранения выступит отнюдь не гражданин, а страховая организация. Проще говоря, связка “медицинское учреждение” – “бюро ритуальных услуг” – “муниципальное кладбище” будет возглавлена таким элементом, как “страховая компания”, который не только многократно увеличит конечную стоимость предоставляемых услуг, но и вовсе грозит в будущем расправиться с бесплатным набором медицинских услуг.

Всеобщность и доступность здравоохранения

Законодатели в качестве основополагающих декларируют именно эти принципы, ставя их во главу угла обновленной системы здравоохранения. Согласно разработанному ими законопроекту, застрахованными лицами будут являться граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе индивидуальные предприниматели и неработающие граждане. Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения станет осуществляться страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия – организацией, выбранной их родителями.

Как бы то ни было, в случае необходимости проявить активность и побегать по инстанциям за доступной каждому медицинской помощью все же придется. Во-первых, застрахованное лицо, прежде чем требовать предоставления лечения, обязано будет получить страховой медицинский полис ОМС. Во-вторых, заявитель обязан предъявлять полис ОМС или предоставлять информацию о нем при обращении за медицинской помощью. Кроме того, застрахованный будет обязан уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, а также места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Наконец, непонятны и детально не проработаны механизмы замены и выдачи страховых полисов, что также создает известные сложности для потребителей медицинских услуг.

Вообще, учитывая опыт предыдущих “социальных” реформ в современной России, всякие ссылки на необходимость что-то у кого-то получить, заявить, зарегистрировать, подать, оформить, выбрать и уведомить ничего хорошего для рядовых потребителей не сулят. На самом деле общедоступная медицина и разнообразные полисы (договоры, соглашения, квитанции и так далее) практически несовместимые и противоречащие друг другу категории.

Судя по мировой практике, здравоохранение бывает либо всеобщим и доступным, либо бывают страховые полисы и договоры. В подавляющем большинстве развитых в социальном плане стран, для получения квалифицированной бесплатной медицинской помощи, с человека максимум, что могут потребовать, так это удостоверяющий его личность документ. С точки зрения же отечественных бюрократов понятие “доступная медицина” выглядит так, как было описано выше. Поэтому и весь набор субъективных свобод в нашем случае будет сведен к оформлению бумажно-справочных потоков. 

Бесплатность медицинских услуг

Формально за гражданами будет сохранено право на бесплатное получение медицинской помощи при предъявлении страхового полиса. Бесплатную медицинскую помощь граждане смогут получить в медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая. Все бы, конечно, ничего, но смущает субъектный состав участников рынка медицинского страхования.

Так, в разработанном страховщиками законопроекте сообщается, что страховые медицинские организации, осуществляющие  обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную деятельность, кроме деятельности по добровольному медицинскому страхованию. Это безобидное, казалось бы, допущение приведет к тому, что по сути одни и те же конторы станут обеспечивать как платную, так и бесплатную медицинскую помощь. Это, несмотря на то, что обязательное медицинское страхование в корне противоречит добровольному, а одновременное сочетание указанных видов деятельности в компетенции одного и того же субъекта и вовсе представляется бессмыслицей.

Понятно, что при таких условиях страховщикам будет крайне невыгодно оказание услуг по обязательному страхованию. Само собой, взносы и всевозможные дотации буду осваиваться с опережением графика – за это можно особо не волноваться, но что касается оплаты бесплатных услуг – здесь большой вопрос. Во-первых, оплата медицинской помощи по ОМС предполагает большие траты полученных практически задаром денежных средств, а, во-вторых, существование бесплатной медицины ставит под угрозу жизнеспособность и целесообразность медицины платной.

С другой стороны, привлечение клиентов по линии добровольного страхования позволяет и экономить средства ОМС, и получать сверхприбыли за счет навязывания всевозможных услуг по завышенным в десятки раз ценам. Поэтому, с точки зрения страховщиков, совмещающих виды медицинского страхования, единственно разумным решением в данной ситуации станет агрессивное развитие добровольного страхования в ущерб страхованию обязательному. Здесь надо отдать должное ловкости и смекалистости разработчиков рассматриваемого закона, поскольку будущая система российского здравоохранения по своей доходности, правовой безответственности и безнравственности превзойдет даже ту, что существует на сегодняшний день в США.

Представляется, что немалый вклад в повсеместное процветание добровольного медицинского страхования и развитие платных услуг внесут сами больные. Зная менталитет отечественного потребителя, можно быть уверенным, что в длинной очереди врачующихся больных найдется ни одна тысяча самых больных, желающих платить за бесплатные услуги. Как часто бывает в подобных случаях, эти особо буйные и станут формировать всевозможные прецеденты, которые, в свою очередь, сделают бесплатный набор услуг невостребованным и, в конце - концов, уничтожат его.

Но это в перспективе, а на первой стадии внедрения в практику новой системы страховщики, совмещающие обязательное и добровольное страхование, сделают все от них зависящее, чтобы упразднить качественные бесплатные медицинские услуги. Принимая во внимание сговорчивость отечественных медиков и их постоянные жалобы на отсутствие достойной заработной платы, добиться указанной цели не составит большого труда. Тем более что контроль качества оказываемых медицинскими учреждениями услуг станут осуществлять сами страховые компании, а лечиться, как известно, можно и касторовым маслом.

Свобода выбора

На первый взгляд можно подумать, что гражданам действительно предоставляется полный карт-бланш действий по определению набора бесплатных медицинских услуг и его качеству. Так, законодателями гордо декларируется право застрахованного лица на выбор и даже замену страховой медицинской организации. Одновременно с этим исключается право работодателя и органов государственной власти субъектов Российской Федерации на выбор страховых медицинских организаций. В будущем застрахованное лицо будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Кроме того, гражданин будет обладать правом выбора медицинской организации и врача, а также правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

Как мы видим, перечень провозглашаемых прав и свобод действительно велик и многообещающ, но вот сама процедура реализации данных прав оставляет желать лучшего. Дело в том, что она настолько запутана и бюрократизирована, что воспользоваться своими правами в итоге сможет лишь малая часть застрахованных лиц. Судьбу оставшихся десятков миллионов так называемых “молчунов” будут решать сами страховщики.

Теперь что касается выбора страховой компании. В соответствии с нормами грядущего закона для выбора и замены организации-страховщика застрахованное лицо лично, через своего представителя или страхователя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации. В случае, если гражданин обратился с заявлением о выборе страховой медицинской организации к страхователю, страхователь в течение трех рабочих дней со дня обращения передает заявление гражданина в страховую медицинскую организацию. На основании заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования.

Если гражданин не озадачится выбором страховщика, процедура которого, как мы уже говорили, не будет избавлена от волокиты и бюрократических барьеров, выбор за него сделают чиновники. Так, территориальный фонд ежемесячно до 10 числа станет направлять сведения о гражданах, не выбравших страховую медицинскую организацию, в три страховые медицинские организации, имеющие наибольшую численность застрахованных лиц в данном субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих и неработающих граждан, не выбравших страховую медицинскую организацию, в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации,  будет равным.

При определении трех страховых медицинских организаций, в которые направляются сведения, не будет учитываться число граждан, не выбравших страховую медицинскую организацию и подлежащих страхованию, сведения о которых ранее направлялись территориальным фондом в данные страховые медицинские организации. Далее страховые медицинские организации в течение трех рабочих дней с момента получения сведений от Территориального фонда просто проинформируют застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования. Вот, в принципе, и весь выбор.

Кроме того, декларативная норма документа о возможности осуществлять выбор страховой компании, больницы и врача представляется обычной профанацией, поскольку ни о какой конкуренции между страховщиками в готовящемся законе речи вообще не идет.

Три страховщика

Одним из важнейших условий повышения качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам готовящийся закон называет создание конкурентной среды между медицинскими организациями. На самом деле, это так и есть, поскольку только в условиях реального выбора застрахованное лицо может обеспечить себе наиболее подходящие условия медицинского обслуживания. Между тем, нормы, содержащиеся в самом документе, изначально исключают всякую возможность конкуренции на рынке обязательного медицинского страхования. 

Для того, чтобы граждане были лишены права свободного выбора любой понравившейся им страховой организации, к несуществующему пока что закону об ОМС уже подготовлен и рекомендован к принятию текст поправок, предъявляющий завышенные и во многом необоснованные требования к размеру капитала страховых компаний.

В соответствии с указанными поправками минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование в форме добровольного, устанавливается в сумме тридцать миллионов рублей. В свою очередь минимальный размер уставного капитала любого иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей. 

Такое ограничение вообще не выдерживает никакой критики, поскольку в целях обязательного медицинского страхования капитал страховой организации не имеет никакого самостоятельного значения. Это объясняется тем, что средства на оплату медицинской помощи станут формироваться за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по страховым взносам, начисленных пеней и штрафов, а также средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ.

Отметим, что в первоначальном варианте законопроекта об ОМС существовало положение, в соответствии с которым страховщики по договорам, заключенным в системе обязательного медицинского страхования, обязаны были отвечать собственным имуществом. Затем данная норма была скорректирована, и теперь она гласит, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров. Следовательно, капитал страховщиков не будет задействован в качестве средств в счет оплаты оказанных услуг, а по всем обязательствам в этой сфере станут отвечать страховые фонды. Таким образом, норма о минимальном размере уставного капитала представляет собой не что иное, как обычный барьер, перескочить через который смогут единицы – опять же 3-4 похожие друг на друга компании, которые и возглавят весь процесс оздоровления граждан в российских регионах.

При этом указанные страховые организации не смогут конкурировать между собой даже в части ассортимента предоставляемых медицинских услуг. Так, сам тариф на оплату медицинской помощи, определяющий ее качество, будет устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и  страховых медицинских организаций. При этом тарифы на оплату медицинской помощи будут едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации.

В заключение хотелось бы отметить, что в России самой коммерчески доходной деятельностью всегда была и продолжает оставаться деятельность некоммерческая. Именно поэтому, несмотря на то, что средства ОМС будут являться федеральной собственностью, а само страхование станет осуществляться на некоммерческой основе, в стране появится еще несколько крупных монополистов, чья гонка за сверхприбылями покончит с бесплатным здравоохранением очень скоро и очень надолго.  Кстати, под радостные возгласы ликующей общественности о необходимости кардинальных перемен и преимуществах платной медицинской страховки.