Диспансеризация взрослого населения: учет доходов и расходов

Источник: Журнал "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение"

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе по проведению медицинских осмотров врачами разной направленности и применение необходимых методов обследования. Все процедуры и манипуляции проводятся в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России.

В статье рассмотрен порядок учета средств, поступающих учреждению в счет оплаты мероприятий по диспансеризации, а также учета расходов, производимых учреждением в рамках оказания гражданам услуг по диспансеризации.

Финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан осуществляется в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) .

Средние нормативы по базовой программе ОМС рассчитываются на одно застрахованное лицо. Данные нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных программой государственных гарантий, и составляют для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала):

• на 2014 год – 2,64 посещения на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2,24 посещения на одно застрахованное лицо;
• на 2015 год – 2,7 посещения на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2,3 посещения на одно застрахованное лицо.

В соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 03.12.2012 № 1006н (далее – Порядок № 1006н):

• первый этап диспансеризации включает в себя осмотр врачами-специалистами, исследования и иные мероприятия, проводимые у мужчин и женщин в определенный возрастной период;
• второй этап включает индивидуальное дообследование и уточнение диагноза заболевания, проведение углубленных профилактических консультирований.

Оплата первого этапа диспансеризации производится по законченному случаю. Расчет стоимости первого этапа необходимо осуществлять с учетом дифференциации в зависимости от объема диспансеризации по полу и возрасту, установленного Порядком № 1006н.

Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется за посещение или законченный случай, включая посещения к конкретным специалистам (с учетом объема исследований по направлениям данных специалистов).

Лицензия на осуществление медицинской деятельности

Диспансеризация взрослого населения проводится медицинскими организациями (далее – медицинское учреждение) независимо от организационно-правовой формы, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части оказания первичной медико-санитарной помощи. Данная деятельность осуществляется при наличии лицензии на ведение медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) (п. 6 Порядка № 1006н):

• по профилактическим медицинским осмотрам, терапии, акушерству и гинекологии или акушерству и гинекологии (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий), акушерскому или лечебному делу;
• по офтальмологии, неврологии, хирургии, рентгенологии, клинической лабораторной диагностике или лабораторной диагностике, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике, эндоскопии.

В случае отсутствия у медицинской организации, осуществляющей диспансеризацию, лицензии на ведение медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации в полном объеме, она заключает с иной медицинской организацией, имеющей лицензию на выполнение (оказание) требуемых видов работ (услуг), договор о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации.

Согласие гражданина на проведение медицинского вмешательства

При проведении диспансеризации с гражданина, в отношении которого будут проводиться мероприятия по диспансеризации (его законного представителя, если лицо признано в предусмотренном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), берется согласие на проведение медицинского вмешательства. Необходимость получения такого согласия установлена в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).

Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинского вмешательства, входящих в объем диспансеризации (ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ).

Статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от такого вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (п. 7 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается (п. 9 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ):

• если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в п. 2 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ);
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) и при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Порядок дачи такого согласия (отказа) и сама форма согласия (отказа) утверждены Приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1177н.

Тариф на оплату мероприятий по диспансеризации

Оплата услуг в рамках мероприятий по диспансеризации, оказываемых учреждением гражданам, производится по тарифам. Тарифы для первого и второго этапов диспансеризации устанавливаются тарифным соглашением в субъекте РФ.

Например, тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров приведены в приложении 11 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2014 год от 09.01.2014.

Чтобы понять, из чего состоит тариф, приведем выдержку из этого документа.

Оплата услуг по проведению мероприятий по диспансеризации

В целях персонифицированного учета каждого этапа диспансеризации медицинская организация направляет отдельно реестры счетов и счета за проведенную диспансеризацию (образцы реестров счетов приведены в Письме ФФОМС от 01.04.2013 № 2903/30-1/и) в страховые медицинские организации в сроки, установленные договором.

Типовая форма договора приведена в Приказе Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из типовой формы договора следует, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь, в том числе по диспансеризации, на основании заключенного договора в соответствии с установленными тарифами. Учреждение может получать некий объем средств на оплату оказываемых услуг по диспансеризации авансом. Для этого оно составляет заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование). При этом следует заметить, что учреждение вправе увеличить размер средств, указываемых в заявке на авансирование, во II и III кварталах года не более чем на 40% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с начала действия договора (в случае если период действия договора – менее трех месяцев).

Для оплаты медицинской помощи учреждение представляет в страховую медицинскую организацию счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и реестр счетов в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. После получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (далее – территориальный фонд) страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней оплачивает счета учреждения путем перевода суммы, указанной в счете, на счет учреждения. В договоре прописывается число месяца, до которого страховая медицинская организация должна оплатить счета.

Учреждения, участвующие в программе ОМС и оказывающие услуги в том числе по диспансеризации взрослого населения, обязаны:

• представлять отчетность об использовании средств ОМС, оказании застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемом ФФОМС в соответствии со ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ;
• использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, и вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС;
• проводить ежемесячно по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией;
• представлять в страховую медицинскую организацию до определенного числа каждого месяца включительно (число устанавливается договором) в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, информацию об изменении представленных ранее сведений, возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;
• представлять в страховую медицинскую организацию в срок не позднее одного рабочего дня сведения, подтверждающие право учреждения на осуществление медицинской деятельности, перечень видов медицинской помощи, оказываемой в соответствии с территориальной программой ОМС, и др.

При получении счетов, реестров счетов страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими учреждениями в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Обратите внимание, что страховые медицинские организации осуществляют оплату счетов с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по диспансеризации отдельных категорий граждан в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок № 230).

Бухгалтерский учет доходов и расходов при диспансеризации

В бухгалтерском учете суммы, поступающие в оплату счетов, представляемых в страховые медицинские организации, а также суммы авансирования, поступающие по заявке, отражаются на счете 7 205 31 000 «Расчеты с плательщиками доходов от оказания платных работ, услуг».

Расходы, производимые учреждением в рамках диспансеризации, по нашему мнению, следует отражать бухгалтерской записью (п. 60 Инструкции № 174н ):

Дебет соответствующих счетов аналитического учета счета 7 109 хх 000 «Себестоимость готовой продукции, работ, услуг»

Кредит соответствующих счетов аналитического учета счетов 7 105 00 000 «Материальные запасы», 7 208 00 000 «Расчеты с подотчетными лицами», 7 302 00 000 «Расчеты по принятым обязательствам», 7 303 00 000 «Расчеты по платежам в бюджеты»

Использование счета 7 109 00 000 позволит сформировать стоимость одной единицы медицинской услуги – диспансеризации. Фактическая себестоимость товаров, работ, услуг формируется на этом счете бухгалтерского учета. Учреждение расходует средства, получаемые в качестве оплаты счетов по диспансеризации, по тем направлениям, которые включены в тариф.

Приведем корреспонденцию счетов, отражающую поступление сумм доходов, полученных учреждением от оказания услуг по диспансеризации, и расходов, произведенных учреждением за счет этих средств.

Пример 1

Бюджетное учреждение 2 июля 2014 года представило в страховую медицинскую организацию счета за июнь 2014 года на оплату услуг, оказанных им в рамках проведения диспансеризации, в размере 345 974,4 руб. (1 018,17 руб. х 320 чел.). Страховая медицинская организация проверила счета и оплатила их. В примере будем использовать размер тарифа и его составляющие, утвержденные приложением 11 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2014 год от 09.01.2014 (некоторые данные о размере тарифа приведены выше в этой статье).

В бухгалтерском учете данные записи были отражены так:

Пример 2

Дополним условия примера 1. Предположим, что учреждение израсходовало полученные средства по следующим направлениям:

• на оплату труда работников – 158 132,8 руб. (494,165 руб. х 320 чел.);
• на начисления на оплату труда – 47 437 руб. (148,24 руб. х 320 чел.);
• на оплату коммунальных услуг – 3 000 руб.

В бухгалтерском учете данные расходы будут отражены следующим образом:

Заметим, что в шапке приведенной в настоящей статье таблицы из Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2014 год от 09.01.2014 представлены коды КОСГУ, которые включаются в тариф. Учреждение самостоятельно распределяет сумму тарифа по статьям и подстатьям КОСГУ. При этом расходы должны быть направлены непосредственно на проведение диспансеризации.

Например, в состав тарифа в части расходов по подстатьям 212, 221, 222, 223, 224, 225, 226, статьям 260, 290, 310, 340 КОСГУ по диспансеризации женщин возрастной группы 39, 45 лет включается сумма, равная 120,86 руб. на одного гражданина. Учреждение самостоятельно распределяет данную сумму, увеличенную на количество граждан, которым была оказана медицинская помощь в рамках мероприятий по диспансеризации, по статьям и подстатьям КОСГУ. Предположим, учреждение в июне 2014 года оказало медицинскую помощь 150 гражданам, тогда сумма для распределения составит 18 129 руб. (120,86 руб. х 150 чел.). Данную сумму учреждение может, например, потратить на приобретение смотровой кушетки «СТАНДАРТ» (усиленной) стоимостью 9 165 руб., которая использовалась бы для проведения осмотров граждан в ходе проведения диспансеризации.

* * *

В заключение отметим, что специалисты страховых медицинских организаций и ТФОМС осуществляют медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи по ОМС. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом ФФОМС № 230. По итогам проведения контрольных мероприятий может быть принято решение об отказе в уплате сумм, указанных в счете, реестре счетов, либо возврате в страховую медицинскую организацию сумм, не принятых к уплате.

Результатами контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются (п. 66 Порядка № 230):

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, предъявленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинским учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинским учреждением штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании могут применяться раздельно или одновременно.

Если в ходе проведения контрольных мероприятий были выявлены нарушения, совершенные учреждением в отношении договорных обязательств в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, то страховая медицинская организация принимает решение частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения. В данном случае уменьшаются последующие платежи по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании. Также страховая медицинская организация может потребовать возврата сумм в страховую медицинскую организацию в отношении расходов, которые не подлежат оплате (п. 68 Порядка № 230).

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, который приведен в приложении 8 к Порядку № 230.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно (наиболее существенное) основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится (п. 70 Порядка № 230).

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождают медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ (п. 71 Порядка № 230).

1. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
2. Форма заявки приведена в Письме ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и.
3. Форма сведений представлена в приложении 2 к типовому договору, форма которого утверждена Приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н.
4. Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 16.12.2010 № 174н.