Приложение N 4
к Порядку получения доступа
налоговых органов к
информационным системам
организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. N ЕД-7-23/163@
Форма по КНД 1111656
В__________________________________
(наименование налогового органа)
/-------\
Код налогового органа | | | | |
|-+-+-+-|
Период проведения налогового мониторинга | | | | |
\-------/
ЗАЯВКА N_____________ для подключения к информационной системе организации
_________________________________________________________________________
(наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора,
плательщика страховых взносов, налогового агента)
/-------------------\ /-----------------\
ИНН | | | | | | | | | | | КПП(1) | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-----------------/
на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации
направляет информацию для подключения к информационной системе
организации:
/---\ /---\ /-------\
с | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/
(день) (месяц) (год)
1. Параметры подключения:
N п/п | Используемые средства криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) (серийный номер устройств) 2 | IP-адрес 3 | Имя сервера, передаваемое в протоколе DNS 4 |
|
|
|
|
2. Техническая и информационная поддержка:
N п/п | Наименование структурного подразделения организации | Адрес электронной почты | Телефон |
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.(5) руководителя организации
(представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя организации)
______________________ _________________________
(дата) (подпись)
------------------------------
1 Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.
2 Указывается информация о наименовании оборудования, модель СКЗИ, серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, указанные в Заявке для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных (далее - Заявка N 1).
3 Указывается IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза при положительном рассмотрении Заявки N 1.
4 Указывается DNS имя, указывающее на IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза.
5 Отчество указывается при наличии.
------------------------------