Об авторе
Хосе Антонио Гарсиа Игера
Родился в Мадриде в 1947 году.
Кандидат наук в области психологии. 1999 год. Национальный университет образования (UNED). (Диплом с отличием).
Лицензированный психолог. 1979 год. Universitad Complutense de Madridу
Степень по математике. 1969 год. Universitad Complutense de Madridу
Аккредитованный психотерапевт. FEAP (Испанская федерация психотерапевтов). ASETECCS (Испанская ассоциация социальной когнитивной поведенческой терапии).
Введение
У большинства заикающихся нет иных психологических проблем, кроме тех, которые связаны с их заиканием. Большинство психологических проблем, которые имеют заикающиеся люди, связаны именно с их заиканием. Другими словами, если бы заикающиеся люди могли говорить плавно и гладко, у них не было бы никаких других проблем. Ван Рипер (Van Riper, 1973, стр. 211, 213) сказал: «Невроз, если он присутствует, обычно является результатом травматического опыта говорения ... эти заикающиеся люди были несчастны только потому, что они заикались». Эта статья, посвященная психологическим проблемам, связанным с речевыми нарушениями, пытается проиллюстрировать путем описания лечения, избранного в этом конкретном случае, некоторые механизмы и процессы, которые возможно участвуют в развитии психологических проблем у заикающихся людей.
Заикание может породить психологические проблемы, которые, в свою очередь, могут ухудшить речь. Решение проблем психологического характера не всегда выступает прямым следствием улучшения речи. Применение методов когнитивно-поведенческой терапии может быть основополагающим принципом для обеспечения лучшего состояния здоровья в некоторых случаях.
Заикание приводит к тому, что человек обретает опыт потери контроля над своим телом в чрезвычайно важной ситуации – при межличностном общении. Потеря контроля над собственным телом может вызвать ситуации, подобным тем, которые были упомянуты Ван Рипер (Van Riper, 1973, стр. 330). При этом возникающая блокировка настолько интенсивная, что для ее устранения требуется вмешательство извне. Ван Рипер сравнивает этот опыт человека с результатами, полученным при экспериментах с собаками, которые неизбежно подвергались наказанию. Эти ситуации породили феномен приобретенной (выученной) беспомощности (Abramson, 1978), который, по предположениям, играет важную роль в зарождении некоторых видов депрессии.
Несколько лет назад (1908) Йеркс (Yerkes) и Додсон (Dodson) установили связь между уровнем активации и показателем производительности. Если мы «слишком мало активированы», то есть пребываем почти в сонном состоянии, наша производительность деятельности будет очень низкой. По мере увеличения активности наша производительность также увеличивается, чтобы достичь своего оптимального уровня. Этот оптимальный уровень производительности соответствует определенному уровню активации, который зависит непосредственно от типа задачи и индивидуальных особенностей личности. Если бы продолжался процесс увеличения активации, то производительность нашей деятельности быстро бы ухудшилась. Заикающийся человек, когда он пытается говорить, должен приложить больше усилий для того, чтобы правильно сформулировать и выразить свои мысли. Прикладывание таких усилий предполагает увеличение активации, соответственно, легко может произойти спад производительности. Столкнувшись с неудачей, у субъекта возникает тревога, которая, в свою очередь, еще больше увеличивает активацию. Это формирует цикл обратной связи, который устанавливает все больше блоков и, наконец, приводит к ощущению потери контроля над собственным телом, обуславливая неизбежность заикания. В психологии потеря контроля над собой традиционно была признана ведущей причиной депрессии. В последние годы неспособность контролировать себя также названа в качестве важного виновника формирования тревожных расстройств (Zinbarg, Barlow, 1992).
Депрессия и тревога – не единственные переживания, которые могут инициировать психологические расстройства, влияющие на заикание. Контроль над речью имеет огромное значение в социальных отношениях. Длительно продолжающиеся неудачи в социальных отношениях порождают чувство разочарования, вины, враждебности и высокого уровня гнева (Van Riper, 1973, стр. 264). Кроме того, неправильное управление возникшими чувствами вины и разочарования может нарушить межличностные отношения, провоцируя дополнительные социальные проблемы, которые могут привести к формированию множества психологических расстройств. Заикающееся лицо может иметь большие трудности, чем не заикающийся человек при взаимодействии в обществе. Избегание, уклонение, бегство от контактов могут вызвать серьезные проблемы в социальных отношениях, которые дают старт психологическим расстройствам. Усилия, которые заикающийся человек прикладывает, когда он говорит, могут иногда казаться ему неподъемными и подавляющими, и он отказывается от социального взаимодействия, ощущая разочарование, злость и враждебность, что, в свою очередь, увеличивает существующие социальные проблемы.
Довольно часто, когда разрешаются речевые проблемы, параллельно улучшается психологическое состояние человека. Однако это не всегда так. Иногда улучшение способностей к выражению своих мыслей приводит к изменениям ожиданий человека и способствует смене социальной среды, что, в свою очередь, может создать новые психологические проблемы. Например, в супружеских отношениях способность свободно выражать свои мысли может привести к перераспределению власти внутри семейной пары, что приводит к проблемам, которые ранее не были так очевидны. При тревогах и депрессивных состояниях важную роль играют существующие древнейшие схемы в мировоззрение человека (Beck, 1969), которые продолжают действовать, даже когда они больше не нужны и даже в тех ситуациях, когда они наносят ущерб. Необходимо дезактивировать влияние таких установленных схем для решения психологических проблем личности.
Случай Р.
Р., мужчина в возрасте около сорока лет, поступил на лечение только с одной целью – избавиться от заикания. На первом сеансе он не мог назвать даже своего имени, и был в состоянии составить всего лишь несколько согласованных фраз. Он обратился за помощью к данному методу терапии после неудач, испытанных при лечении другими техниками. Подход Ван Рипера представлял собой определенный план, которого следовало придерживаться в процессе терапии, поскольку было ясно, что другие стратегии просто не будут приняты пациентом.
Краткая клиническая справка
Р. – второй сын в семье со средним достатком. У него есть три родных брата. Когда ему было год – полтора, он заболел. Чтобы восстановить здоровье после перенесенной болезни, его отец должен был проводить рекомендованную программу реабилитации, которая требовала больших усилий и самоотверженности на протяжении двух лет. Следуя этой программе, Р. достиг достаточного восстановления самочувствия.
Он покинул школу из-за спонтанно вспыхнувшей паники, которая возникла, когда он столкнулся с вероятной необходимостью разговаривать во время учебного процесса. Он нашел себе работу по профессии, которая не была сопряжена с регулярными контактами с другими людьми.
Функциональная диагностика
Перед началом лечения была проведена функциональная диагностика для определения преобладающего поведения и факторов, оказывающих влияние на поведенческую модель. Эта часть процедуры аналогична фазе идентификации в подходе, используемом Ван Рипером.
Однажды, когда Р. был восьмилетним мальчиком, он начал заикаться в окружении своего отца и дяди, который тоже страдал заиканием. Оба мужчины засмеялись над ним, и его отец, сильно рассердившись, закричал на мальчика и потребовал с суровым порицанием, чтобы тот стал немедленно говорить нормально. Этот случай определил его личность, как заикающегося человека. Отец Р. является властным и авторитетным человеком, который установил свои законы, распространяющиеся на всю семью. Отец продолжал критиковать мальчика каждый раз, когда тот заикался. В других аспектах отец Р. – уважаемый человек, которого любит Р. и другие члены семьи.
Когда он обратился за лечением, беглость и плавность его речи была очень плохой. Например, он не мог назвать свое имя. Причем существующая у него модель поведения – избегание затрудняло любые попытки построить последовательную дискуссию врача и пациента.
Следуя рекомендациям, предложенным Ван Рипером, лечение началось с фазы идентификации, где мы обнаружили слова, которых он боялся, избегал, откладывал произносить. Определив, какие ситуации усиливают его заикание, пациент обнаружил, что недостаток сна, пребывание в слишком расслабленном состоянии, отпуск и праздники, интимные контакты были предшественниками для усугубления его речевых нарушений. Для того чтобы Р. мог свободно и плавно говорить, ему требовалось приложить огромные усилия, что он был не в состоянии сделать, пребывая в слишком расслабленном или уставшем состоянии.
Другим фактором, который усугублял проблему с речью, была длина фразы: произношение длинных фраз было для него невозможным. Были установлены и иные ситуации, которые являлись для пациента проблемными. Таковыми были: просьбы других людей, произнесенные в агрессивном тоне; ситуации, когда ему требовалось самому обратиться с просьбой к другим особам, необходимость предоставить личные данные, требование повторения уже сказанного. Проблемной ситуацией для него была необходимость ответить на телефонный звонок, провести разговор в незнакомых местах, поговорить с неизвестными людьми. Для пациента было затруднительным, а нередко и вовсе невозможным вести разговор более полутора часов.
У обследуемого больного был также выявлен ипохондрический синдром и чрезмерная агрессивность, однако избавление от них не были приняты Р. как цели терапии на этом отрезке лечения.
Лечение заикания у пациента Р.
Уменьшение беспокойства
Первой задачей когнитивно-поведенческой терапии, как и в подходе, предложенном Ван Рипером, являлось устранить чрезмерное беспокойство пациента. У Р. существовало так много ситуаций избегания, что в его реальной среде невозможно было уменьшить или устранить его чрезмерное беспокойство. Именно поэтому была задействована техника, которую Ван Рипер назвал «адаптация» (1973, стр. 289). В других терапевтических подходах такой метод называется «массивная практика» или «техника наводнения». Это довольно простой метод, в процессе применения которого пациент интенсивно и неоднократно подвергается воздействию факторов, внушающих страх. После продолжительного сеанса у клиента возникает чувство усталости или расслабления. В случае Р. после полутора часов адаптации он успокоился. И, как следствие, в качестве парадоксальной реакции, описанной Борковец и его коллегами, у пациента возникло огромное беспокойство (Borkovec and Sides 1979; Heide and Borkovec 1983). Сеанс «наводнения» продолжался, и Р. начал приспосабливаться к охватившему его чувству расслабления. До конца сессии была достигнуто состояние относительного спокойствия пациента. Без такой проведенной работы дальнейшее лечение Р. обернулось бы провалом. Увеличение беспокойства перед возникающим расслаблением обычно наблюдается у ипохондрических личностей (Avia, 1993).
Такой проведенный шаг в терапии имел решающее значение. Огромное беспокойство Р., связанное с его заиканием, значительно уменьшилось, и он отметил, что после терапевтической сессии произошедшее улучшение его речи было впечатляющим. У пациента значительно усилилась мотивация для продолжения лечения, а частота случаев избегания резко снизилась. Это позволило Р. противостоять проблемным для него ситуациям самостоятельно. Например, он включил длинные фразы в свою обычную речь после непродолжительной работы над ними на сеансах терапии. Вскоре он мог вести долгие разговоры, которые не ухудшали качество его речи. Процесс терапии позволил ему продемонстрировать блокировку страха в повседневных ситуациях и перед выдающимися людьми, встреча с которыми не сопровождалась высоким уровнем беспокойства.
На этом этапе терапии была достигнута беглость и плавность речи на высоком уровне. Однако дополнительные успехи стали достигаться значительно медленнее, поскольку ранее обнаруженные у пациента другие психологические проблемы нуждались в устранении. Преодоление ипохондрического синдрома было выбрано в качестве следующей цели терапии.
Другие психологические проблемы пациента и их преодоление
В когнитивно-поведенческой терапии цели лечения четко сосредоточены на проблемах, которые способны разрешить пациенты, или они достаточно мотивированы, чтобы справиться с ними. Другие, не менее важные проблемы могут также существовать у клиента, но работа по их устранению должна быть отложена до тех пор, пока проведенный курс терапии не создаст условия, когда пациент будет готов справиться с ними. Такая позиция не препятствует проведению терапии, потому что пациент понимает, что в данный момент решает другие проблемы и достигает других целей. Обычно успех, достигнутый в одной проблемной области, побуждает пациента противостоять следующей проблеме и мотивирует на продолжение терапии. Если пациент прерывает лечение в определенный момент, то результаты терапии, достигнутые до этого момента, обычно консолидируются и даже оказывают влияние на другие аспекты жизни.
У пациента Р. существовали некоторые психотические расстройства, которые мешали проведению эффективного и полного лечения заикания, прежде всего присутствующий у него ипохондрический синдром. Были и другие проблемы, такие как агрессивное поведение, которые вышли на передний план на более позднем этапе лечения, когда произошедшие изменения в жизни Р., обусловленные главным образом приобретенной беглостью и плавностью речи, показали важность их преодоления.
Ипохондрический синдром
У этого пациента расслабленное состояние, особенно связанное с сексом, вызывало значительное усиление заикания и связанного с ним беспокойства. Р. назвал свои ощущения «мучительными».
В религиозном образовании, полученном Р., мастурбация считалась страшным грехом и рассматривалась как причина серьезных болезней, включая сумасшествие, туберкулез и т.д. Когда Р. мастурбировал в первый раз и испытал расслабленное состояние, которое обычно следует за сексом, у него возникли опасения, что он непременно обретет ужасную болезнь в качестве наказания за его поведение. Тот факт, что он спустя годы понял, что мастурбация не может вызвать никаких заболеваний, и он стал последователем агностицизма в своих религиозных убеждениях, уже ничего не мог решить. У Р. уже была создана и закрепилась условная связь между релаксацией после секса и избыточным беспокойством, которую предстояло разрушить в ходе терапии.
Лечение ипохондрического синдрома стартовало с рекомендаций, приведенных Avia (1993). Основным инструментом было использование метода экспозиции ощущений тела. Цель этой методики заключается в том, что пациент отказывается от своего страха перед собственными ощущениями, которые он интерпретирует как болезнь. Когда эти соматические симптомы организма воспринимаются больным как нормальные, вполне возможно их переосмысление и последующая их интерпретация, как вполне приемлемые, нормальные, повседневные ощущения. Метод экспозиции применяется совместно с обучением пациента техникам управления тревогой, которые позволяют быстро снизить тревожность, вызванную симптомами, исходящими из организма. Также действенный способ для уменьшения страха перед собственными физиологическими ощущениями – это переосмысление возникающих телесных симптомов и открытие своего тела, как источника удовольствия. В случае с Р. эта часть лечения была завершена полностью, в том числе пациент смог принять и иные типы телесных ощущений.
На данный момент Р. решил приостановить терапию. Были достигнуты цели экстренного лечения его заикания, но пациент еще не был готов противостоять иным проблемам для избавления от ипохондрического синдрома.
В результате приобретенной беглости и плавности речи, Р. сменил свое место работы на профессию, более соответствующую его интеллектуальным способностям. Когда происходили изменения в его профессиональной деятельности и иных сферах жизни, у Р. возникало желание продолжить терапию. Прикладываемые им усилия по внедрению изменений в его жизнь усилили стресс, и ощущаемые им «муки» увеличивались по частоте и интенсивности. Лечение продолжалось по той же стратегии, что и применялось для улучшения понимания и контроля над его собственным телом. Когда Р. почувствовал, что его «муки» уменьшились и достигли приемлемого уровня, он снова приостановил терапию.
Гнев
В начале терапии супружеские отношения были удовлетворительными, хотя были эпизоды насилия со стороны Р. с утратой им контроля над собственными эмоциями и поведением. Р. словесно нападал на свою жену, которая, защищаясь, укоряя его за то, что он был чрезмерно беспокойный, нечистоплотный и очень агрессивный. У жены Р. отсутствовала достаточная терпимость к насилию. Периодически страстная и громкая речь Р. истолковывалась ею, как атака.
Свободное владение речевой функцией, изменение места работы и способность управлять тревогой обеспечили равновесие в отношениях Р. с его женой. Когда Р. начал лечение, он был более зависим от своей супруги, успешного профессионала. В то время его жена использовала чувство вины, чтобы остановить нападки Р. и упрекнуть его после вспышки агрессии. Изменения, произошедшие с Р., повысили уровень семейного дохода, и его социальный статус стал похожим на положение его жену. Свобода помогла ему создать более крепкие социальные отношения. В целом, появившаяся терпимость к его собственным «мукам» сделала его более устойчивым к реакциям его супруги на вспышки насилия. Все эти факторы, а также повторная терапия Р., способствовали появлению равновесия в супружеской паре.
На этом этапе лечения Р. научился бороться с гневом, следуя программе, подобной той, которая была разъяснена в Weisinger (1988). Способности, достигнутые в управлении гневом, позволили Р. значительно улучшить отношения с женой. Р. оставил терапию без достижения всех возможных целей: агрессия не была полностью контролируемой, и «муки» также продолжали занимать мышление пациента. Уменьшение собственного гнева стало для Р. настолько важной и приоритетной задачей, что он иногда пренебрегал потенциальными последствиями в своих отношениях, такими как развод или потеря того человека, кого он признал «женщиной своей жизни».
Проблемы, побудившие Р. возобновить терапию, не повлияли на беглость и плавность его речи, которая сохранялась на очень высоком уровне.
Повторное возвращение к лечению ипохондрического синдрома
Наконец, после нескольких лет хороших семейных отношений Р. вернулся к продолжению терапии из-за стресса, вызванного ранее знакомыми обстоятельствами, которые увеличили его «муки».
После короткого курса обучения, направленного на более спокойное преодоление его проблем, при проведении функциональной диагностики была установлена взаимосвязь между перебоями в его отдыхе, умением управлять гневом и возникающими страданиями. Такой вывод стал основой для продолжения терапевтической работы, ориентированной на принятие пациентом возникающего чувства разочарования, обретение контроля над эмоцией гнева и спокойного отношения к «страданиям». Последствия перерывов покоя больше не интерпретировались Р. как негативно влияющий факт на его чувства, которые возникнут на следующий день. Однако тревога у пациента не была устранена полностью. В это время мы начали контролируемое воскрешение первоначальных разочарований, связанных с прежними нападками его отца. В когнитивно-поведенческой терапии воспоминания детства рассматриваются с учетом того, что они, вероятно, установили набор поведенческих реакций, которые срабатывают, даже в тех случаях, когда они больше не являются функциональными. Эти механизмы аналогичные предшествующим установкам, которые были упомянуты Ван Рипером (Van Riper 1973, стр. 337). Автоматический ответ Р. на разочарование и был такой предшествующей установкой, срабатывающей при необходимости решения проблемы, и вызвал «страдания». Переосмысление старой ситуации и возникающих при ней эмоций преследовало цель – найти альтернативное решение вопроса для того, чтобы в первую очередь избрать и внедрить новую модель поведения (Arnz and Weertman, 1999; Littrell, 1999).
Самостоятельный анализ и повторное изучение «страданий» Р. привели к возникновению чувства вины, напрямую связанной с криком отца и строгим требованием, чтобы он говорил нормально. Такое отцовское насилие породило в Р. чувство вины. Он чувствовал, что сделал что-то такое, чтобы заслужить то, что он называл «божьей карой». Его отец обладал абсолютной властью, и обжалование его мнения и решений было не возможным. Р. ощущал тотальное чувство вины, потому что он не мог сделать элементарных вещей, которые делают другие люди, – говорить свободно и плавно. Такое положение, в свою очередь, вызывало гнев, обращенный и на отца, и на самого себя, а также переживания, порожденное чувством вины, которые он называл «страдания». Вспоминая эти ситуации с максимальной интенсивностью эмоций, теперешний Р. с его актуальными знаниями и способностями мог сказать предыдущему Р., что он не заслуживает ни такой огромной критики, ни «божественной кары». Когда он осознал это, то во время сеанса исчезли его «страдания» и разрушающие эмоции. Он также понял, что проводимая мастурбация породила такой же стиль мышления. Он чувствовал огромную собственную вину за то, что он самостоятельно угрожал себе болезнью и наградил себя «божественной карой». Поняв и прияв этот факт, «страдания» пациента практически исчезли, а, если бы они снова появились, он уже обладал способностью быстро изменить свое мышление, приняв возникающие чувства.
Обсуждение
Лечение Р., как и терапия большинства других случаев, является незавершенной работой. Последовательность его лечения была такова: сначала усилия были направлены на преодоление заикания, затем проводилось лечение ипохондрического синдрома (в течение двух лет), вопрос преодоления гнева и стабилизация семейных отношений (6 месяцев) и, наконец, повторное возвращение к проблеме ипохондрии (3 месяца). В ситуации с Р. все еще имеются некоторые нерешенные задачи, которые адресованы для устранения гнева, но, возможно, что этот пациент более не нуждается в дополнительной поддержке при решении собственных проблем.
Примечательно, что Р. приобрел свою социальную идентичность, как заикающийся человек. Такая идентичность до сих пор еще сохраняется. Иногда у Р. возникают некоторые блоки, протекающие без беспокойства, даже если предстоит разговор с важными персонами, например: с генеральным директором его компании. Роль его отца весьма значима в жизни пациента: она отягощает заикание Р. и способствует появлению гнева.
Выводы
Заикание может быть связано с существованием различных психологических проблем. В случае с Р. эти проблемы включали неспособность пациента управлять гневом и наличие ипохондрии. Обычно все психологические проблемы, связанные с заиканием, образуют единую цепь, в котором связь между отдельными компонентами хорошо установлена и закреплена. В случае Р. заикание вызывало чувство вины, в свою очередь, переживания вины провоцировали усиление заикания. Страх перед вероятными «страданиями» негативно повлиял на его речь, в то время как неудачи, испытанные при говорении, вызывали «муки». Чтобы добиться повышение плавности и ускорение беглости речи, сначала может понадобиться приложить усилия для решения существующей психологической проблемы. Для Р. вначале потребовалось разорвать связь между его расслабленным состоянием и возникающим беспокойством, для того, чтобы он смог добиться улучшения речи.
Приобретение плавности и беглости речи не обязательно означает полное решение психологических проблем. Нефункциональные установки должны быть устранены, а деструктивные схемы должны быть изменены для обретения жизненного благополучия. Еще один важный аспект, который проиллюстрирован случай Р. Дело в том, что понимание ситуации не обязательно подразумевает решение проблемы. Часто необходимо устранение повышенной чувственности и изменение в наборах ответов (установленных схемах). Когнитивно-поведенческая терапия обладает инструментами для эффективного решения многих из этих проблем.
Другой аспект, продемонстрированный случаем Р., заключается в том, что решение проблем с речью приводит к глобальным изменениям в жизни заикающегося человека, которыми пациент также должен научиться управлять. Если существуют нерешенные психологические проблемы, которые выступают препятствием для свободного ведения разговора, то такие проблемы через время могут стать более очевидными или могут препятствовать прогрессу пациента. Это произошло с Р. в аспекте управления собственным гневом.
Случай больного Р. уникальный, поскольку существующие у него психологические проблемы были тесно связаны с факторами, лежащими в основе его заикания. Но также важно помнить: у большинства заикающихся людей отсутствуют какие-то особые или необычные психологические проблемы, кроме тех, которые вызваны непосредственно заиканием.
13 августа 1999 г.
Узнать о лечении заикания гипнозом можно на сайте психолога, гипнотерапевта Геннадия Иванова.