России необходимо реформирование системы здравоохранения и ОМС

Несмотря на отсутствие конкретных предложений, одна из основополагающих идей будущего документа заключается в перекладывании ответственности за эффективно работающую медицину с государственного аппарата на частный бизнес. Система обязательного медицинского страхования, финансирование которой осуществляется за счет государственных средств, станет доступной не только госмедучреждениям, но и частному сектору медицины. В результате все большую роль станут играть коммерческие клиники, которые будут работать не только в привычной для них системе ДМС, но и возьмут под контроль систему обязательного медицинского страхования; а также страховые компании, заинтересованные как в «платных» клиентах, так и в имеющих полисы ОМС.

Своим видением перспектив такого развития здравоохранения поделились ведущие эксперты города – на круглом столе «К 1 марта 2008 г. стратегия МинЗдрава России изменит роль обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования», организованном 8 февраля агентством по связям со СМИ и PR в области страхования Shadursky Promotion.

Выбор одной из двух моделей развития ОМС позволит медицине развиваться эффективно

Классическая система обязательного медицинского страхования в России искажена. В теории (и на опыте организации системы здравоохранения в европейских странах) ОМС может развиваться эффективно только в одном из направлений: рыночном либо социальном. По словам заместителя председателя комитета по здравоохранению Правительства СПб Фарита Кадырова, в России присутствуют одновременно обе составляющие. В первом случае есть система ОМС, контролируемая коммерческими страховыми организациями, которые в условиях жесткой конкуренции борются за каждого клиента, предлагая ему лучших врачей. А во втором определяющая роль принадлежит государству, которое распределяет бюджетные средства. И в отсутствие механизма конкуренции страховые компании в их нынешнем виде становятся ненужными. В результате слияния этих моделей получается парадоксальная ситуация: страховые компании должны действовать по рыночным ценам, выявлять слабые места, финансово наказывать медучреждения, а территориальный Фонд ОМС как представитель государства настаивает на более социальной политике: медработники государственных медицинских учреждений должны получать свою заработную плату в любом случае. «Рыночные механизмы в таком случае не могут быть довлеющими, но выбор модели развития ОМС сделать необходимо, и не только на уровне города, но и страны в целом», - уверен заместитель председателя комитета по здравоохранению Правительства СПб Фарит Кадыров.

Новые медицинские законы в корне изменят систему здравоохранения

Государство уже делает первые шаги к изменению существующей системы здравоохранения. В скором времени планируется принятие двух основных законов - Закона об ОМС и Закона о государственных гарантиях медицинской помощи. Первый должен полноценно заменить существующий сегодня закон «О медицинском страховании граждан РФ», который регулирует одновременно и обязательное, и добровольное медицинское страхование. Регулирует плохо, так как в каждом субъекте РФ существует своя система обязательного медицинского страхования, и между собой они не стыкуются, в результате чего возникают проблемы, связанные с обеспечением медицинской помощи граждан другого региона, с возмещением затрат жителей других регионов.

Второй важный законопроект законодательно закрепит стандарты качества оказания медицинской помощи. Например, должны быть четко определены параметры лечения каждого заболевания: вид отделения, где пациент будет лечиться, вид и количество необходимых медикаментов, вид и количество процедур, которые должен получить пациент. Исходя из этих стандартов будет рассчитываться и финансирование.

ОМС частным клиникам?

В середине прошлого года четыре коммерческие клиники получили возможность работать в системе ОМС. Правда, добиться такого разрешения удалось только через суд. Комитет по здравоохранению не против того, чтобы частные медучреждения и дальше становились полноправными участниками ОМС, но работали бы не в рамках существующей модели, когда с пациентов берется разница между тем, что обеспечивает им государство в рамках ОМС, и ценой услуги в коммерческом учреждении. «Наша позиция принципиальная: если коммерческая структура хочет работать в системе ОМС, то помощь должна предоставляться бесплатно, как и полагается в рамках закона», - считает заместитель председателя комитета по здравоохранению Правительства СПб Фарит Кадыров.

В противовес спикеру исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев напомнил, что существующие тарифы ОМС покрывают только 5 статей расхода и в большинстве случаев не покрывают себестоимости медицинской услуги, не говоря уже о коммерческой прибыли. Поэтому доплата пациентом до себестоимости услуги – справедливая модель работы частных клиник в системе ОМС. Речь о выгоде для коммерческих клиник здесь не идет.

Принцип работы на результат должен действовать не только в ДМС, но и ОМС

По оценкам экспертов, система ОМС сегодня далека от понятия эффективности. Врачи в поликлиниках лечат, а не вылечивают, большинству важен сам процесс работы, а не результат. В конечном итоге, пациенту приходится лечить одну и ту же болезнь несколько раз и подолгу. Только когда в эту систему полноценно включена страховая компания, которая заинтересована именно в конечном результате и в эффекте, только тогда вся система, с одной стороны, того же государства как источника финансирования, с другой, - системы здравоохранения как субъекта, предоставляющего эти медуслуги, и страховщика как организатора финансовых потоков и контролера эффективности предоставления услуг, только тогда система будет действовать. «А дальше придет и ответственность медучреждений, их персонала, частнопрактикующих врачей и ассоциаций», - уверен доцент кафедры страхования ФИНЭК, руководитель научного общества страховщиков Денис Горулев.

Руководитель департамента ДМС СК «Росгосстрах-Северо-Запад» Елена Шемякина согласилась с экспертом и отметила, что «пока нет возможности наказать виновного врача, нет контроля за качеством медуслуг в системе ОМС, до тех пор мы не дождемся никаких изменений в медицине».

Если врач почувствует ответственность за свою работу, изменится и качество предоставляемых услуг

Отсутствие возможности наказать виновного врача - одна из основных проблем в функционировании системы ОМС. Так, если пациент застрахован в рамках добровольного медстрахования и оказывается чем-то неудовлетворен, то в таком случае страховщик обязательно решает проблему, разбирается и при необходимости наказывает медучреждение. Иначе пациент уйдет в другую страховую компанию, где о нем действительно позаботятся. В конце концов, ведь он платит деньги за то, чтобы ему предоставили соответствующий уровень медицинских услуг. В рамках же ОМС в случае если медучреждение неправомочно взяло деньги с пациента, то отвечает за это страховщик, причем собственными средствами. «Мы не раз обращались в Комитет по здравоохранению с этим вопросом, но до сих пор ничего не решено», - сетует руководитель департамента ДМС СК «Росгосстрах-Северо-Запад» Елена Шемякина.

Активная позиция пациентов позволит наказать виновных

Если пациент заподозрил, что с него незаконно взяли деньги, то есть он оплатил услугу, которая является бесплатной для него в рамках ОМС, он в обязательном порядке может и должен обратиться к своему страховщику с соответствующим заявлением. Также он должен приложить к нему подтверждающие факт оплаты документы (товарный чек или договор на оказание платных услуг), после чего экспертный совет оценивает, за что были взяты деньги. Далее страховщик может потребовать от медучреждения вернуть пациенту деньги, либо, если последнее не соглашается, страховая компания заплатит сама, но потом недоплатит медучреждению. В любом случае пациент получит потраченные деньги либо у своего страховщика, либо в медучреждении.

Эксперты рекомендуют пациенту в ситуациях, связанных с незаконными поборами или низким качеством оказываемых услуг жаловаться в соответствующие инстанции. Так, в комитете по здравоохранению существует телефон горячей линии для обращений пациентов по платным услугам: 635-55-77. Запрос можно оформить и анонимно. Как показывает практика, нарушений предостаточно, и по каждому принимаются меры. Отстоять свои права можно и позвонив в управление по защите прав застрахованных территориального фонда ОМС: 703-73-01. Претензии к работе неотложной скорой помощи принимаются по телефону: 571-45-04.

Право на выбор страховой компании есть у каждого гражданина

У каждого человека, работающего и неработающего есть право выбрать страховую компанию для пользования услугами ОМС. У неработающего населения главным страховщиком является Комитет здравоохранения, куда с соответствующим заявлением может обратиться каждый. По словам юриста Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергея Казарцева, и даже работающие граждане могут выбрать ту страховую компанию, которую захотят, так как в любой уважающей себя компании или предприятия имеется профсоюз, через который этот вопрос и можно решить. Любой человек имеет право на выбор страховой компании. Но, как считает руководитель департамента ДМС СК «Росгосстрах-Северо-Запад» Елена Шемякина, люди сами не готовы еще таким правом пользоваться в полной мере.

Страхование профответственности медработников

Известно, что соответствующий законопроект государство готовит, пока же клиники и частнопрактикующие врачи могут застраховать свою ответственность добровольно. По словам Сергея Ануфриева, 90 % клиник, входящих в Ассоциацию, застраховали ответственность, так как это норма для ведения цивилизованного бизнеса.

Что касается практики, то пока все возможные выплаты по врачебным ошибкам идут либо через суд, либо по мировому соглашению сторон.

Подводя итог всему сказанному, необходимо отметить, что только когда будет так, что за конкретным человеком, за его результативностью идут деньги, тогда у медицинского учреждения появится максимальная мотивация предоставления качественных услуг, а у страховой компании – администрирования, контролирования процесса.