Порядок исчисления и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию

Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривает обеспечение по страхованию путем единовременных и ежемесячных выплат. Наиболее сложные и неоднозначно решаемые вопросы по выплате и ее расчету представлены в настоящей статье. Единовременная страховая выплата

Единовременная страховая выплата назначается:

• застрахованному, если по заключению медико-социальной экспертизы у него признана стойкая утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профзаболевания;
• лицам, имеющим право на ее получение, если в результате страхового случая наступила смерть застрахованного.

Размер единовременной выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, определяемой учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год. В случае смерти застрахованного единовременная выплата равна указанной максимальной сумме. Она выплачивается равными долями всем лицам, состоящим на иждивении умершего и имеющим право на ее получение.

Федеральным законом от 21 июля 2007 г. № 183-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2008 и плановый период 2009 и 2010 годов» установлено, что сумма, из которой исчисляется единовременная выплата в первом полугодии 2008 года, составляет 50 900 рублей, во втором полугодии – 51 800 рублей, в 2009 году – 53 500 рублей, в 2010 году – 56 700 рублей.

При расчете единовременной страховой выплаты, назначаемой самому застрахованному, учитывается процент утраты профессиональной трудоспособности, установленной ему МСЭ по прямым последствиям страхового случая (несчастного случая на производстве или профессионального заболевания) по результатам первичного освидетельствования. Если в дальнейшем застрахованному при переосвидетельствовании степень утраты профессиональной трудоспособности будет изменена (увеличена или уменьшена), то новые обстоятельства не повлекут за собой возникновения права на новую выплату или на изменение ее размера, даже если выплата еще не была осуществлена.

Пример 1

Застрахованному было установлено 40% утраты профессиональной трудоспособности; после переосвидетельствования через год степень утраты была снижена до 30%. В данном случае при назначении выплаты в первом полугодии 2008 года размер единовременной страховой выплаты составит 20 360 рублей (50 900 руб. х 0,4).

Размер единовременной страховой выплаты по потере кормильца (в связи со смертью застрахованного) каждому из лиц, имеющих на нее право, определяется путем пропорционального деления базовой суммы на число таких лиц. Такими лицами являются лица, имеющие право на ежемесячные страховые выплаты по потере кормильца, а также супруг (супруга) погибшего застрахованного независимо от наличия у него права на ежемесячную страховую выплату.

Пример 2

Если в состав семьи умершего входили трудоспособная (как работающая, так и неработающая) супруга и двое детей в возрасте до 18 лет, то единовременная страховая выплата в размере 16 966 рублей (50 900 руб. : 3 чел.) будет назначена каждому: и супруге, и двум детям.

Если в последующем число лиц, имеющих право на получение единовременной страховой выплаты, увеличится, перерасчет выплаты по законодательству не производится, однако вновь обратившиеся лица имеют право на получение своей доли страховой выплаты с лиц, которым она была выплачена, в судебном порядке.

Смерть застрахованного вследствие страхового случая, произошедшая по истечении определенного периода времени, не является новым страховым случаем. Если самому застрахованному уже было назначено страховое обеспечение в виде единовременной выплаты, родственникам умершего повторно единовременная выплата не назначается.

Ежемесячные страховые выплаты

Ежемесячные страховые выплаты призваны возместить потерю в заработке, которую повлекло за собой установление потери профессиональной трудоспособности или смерть застрахованного работника. Соответственно размер ежемесячной страховой выплаты, назначаемой самому застрахованному, определяется как часть его заработка (другими словами – доля среднего месячного заработка), получаемого до причинения травмы (то есть до наступления страхового случая), исчисленная исходя из утраченной трудоспособности. Иначе говоря, размер страховой выплаты зависит от заработка и степени утраты профессиональной трудоспособности.

• Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.

Для отнесения выплат в пользу работника к выплатам, входящим в расчет среднего заработка, необходимо обязательное соблюдение двух условий:

1) выплата должна являться видом оплаты труда застрахованного;

2) на нее должны начисляться страховые взносы по данному виду страхования.

Следовательно, те выплаты, которые осуществляет работодатель в пользу своего работника и на которые производит начисление страховых взносов, но которые не являются оплатой его труда как таковой, не включаются в состав среднего заработка (например, предоставляемое бесплатно питание или денежная компенсация на питание, компенсация на проезд, различного рода премии к праздничным и юбилейным датам и т. п.).

При невозможности получения документа о размере фактической заработной платы застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами. При этом обязанность по представлению указанных сведений Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ возложена на органы исполнительной власти по труду субъектов РФ.

Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

В расчет среднего заработка включаются все виды оплаты труда как по месту основной работы, так и по совместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные пособия.

• Если страховым случаем является профессиональное заболевание, для расчета может быть использован заработок за последние 12 месяцев работы, которая и повлекла данное профессиональное заболевание.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел страховой случай или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12.

Таким образом, для расчета может быть использован только заработок по работе, которая повлекла наступление страхового случая, поскольку именно исполнение данных трудовых обязанностей привело к травме.

Если страховым случаем является профессиональное заболевание, то для расчета может быть использован заработок за последние 12 месяцев работы, которая повлекла данное профессиональное заболевание.

По времени эти две точки отсчета (до непосредственной даты травмы и до даты установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности) могут быть приближены друг к другу, но могут быть и отдалены, что в основном зависит от тяжести последствий несчастного случая и периода лечения. Когда утрата профессиональной трудоспособности проявляется сразу же, например при тяжелых травмах, они почти совпадают. Однако последствия страхового случая могут наступить и через некоторое время (вплоть до нескольких лет), тогда дата страхового случая и установления стойкой утраты трудоспособности существенно различаются по времени. Право выбора даты отсчета предоставлено застрахованному, чтобы он мог использовать наиболее выгодный для себя вариант.

Пример 3

Страховой случай зафиксирован 11 апреля 2007 года; стойкая утрата профессиональной трудоспособности установлена с 25 июня 2008 года. По первому варианту в расчет среднего заработка будут включены выплаты за период с апреля 2006 года по март 2007 года. При втором варианте расчета средний заработок считается за период с июня 2007 года по май 2008 года, при этом месяц установления утраты трудоспособности в расчетный период включен быть не может.

В этом случае по выбору застрахованного можно применить еще и третью точку отсчета для определения расчетного периода: 12 последних месяцев работы перед ее прекращением. Профессиональное заболевание чаще всего развивается довольно долго; в этот период работнику приходится переходить к выполнению другой работы, которая больше подходит ему по состоянию здоровья, что влечет за собой и потерю в заработке.

Пример 4

16 июля 2008 года работнику было диагностировано профессиональное заболевание (вибрационная болезнь), связанное с профессиональной деятельностью (работой) на заводе N. На данном предприятии он не работает с мая 2005 года, когда уволился и устроился на работу, не связанную с воздействием вредных производственных факторов, в организацию К, где и работает в настоящее время. В данном случае работник обязан использовать для расчета заработок, полученный им на заводе N в период с мая 2004 по апрель 2005 года.

Не полностью отработанные застрахованным месяцы подлежат обязательной замене предшествующими полностью отработанными месяцами или исключению при невозможности замены. При этом месяцы включаются в порядке их следования перед началом расчетного периода. Периоды, в которых застрахованный был временно нетрудоспособен или находился в отпуске по беременности и родам, замене (исключению) не подлежат.

• В случаях, когда период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного календарного месяца, выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка.

Расчетный период выбирается самим застрахованным, указывается в заявлении и в дальнейшем пересмотру не подлежит.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, средний заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка на число этих месяцев.

Расчетный период может быть менее чем 12 месяцев в случаях:

1) если до наступления страхового случая в заработке застрахованного на последнем до наступления страхового случая месте работы произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (например, повышена заработная плата по занимаемой должности, работник был переведен на более высокооплачиваемую работу), и в других случаях, когда доказана устойчивость самого изменения или даже возможности изменения заработка (например, поступление на работу после окончания учебного учреждения);

2) если трудовой стаж застрахованного по профессии, повлекшей трудовое увечье, составляет менее 12 месяцев.

В этих случаях для расчета ежемесячной выплаты используется заработок, который застрахованный получил или должен был получить после соответствующего изменения заработка (1) или за фактически отработанные периоды (2). Например, если за 12 месяцев, предшествовавших наступлению страхового случая, застрахованный был переведен на более высокооплачиваемую работу, расчетный период устанавливается с даты перевода. Если застрахованный впервые начал свою трудовую деятельность (первая запись в трудовой книжке) менее чем за 12 месяцев до наступления страхового случая, то в расчетный период включаются фактически отработанные месяцы. Может сложиться ситуация, когда застрахованный работал в течение предшествующих страховому случаю 12 месяцев, однако некоторые из них были отработаны не полностью в связи с нахождением в административном отпуске или другими причинами. В этом случае неполные месяцы в расчет не будут приниматься, а общая сумма заработка будет делиться на число фактически отработанных полных месяцев.

В случаях когда период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного календарного месяца, выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка. Условный месячный заработок определяется следующим образом: среднедневной фактический размер заработка умножается на число рабочих дней в месяце. При этом число рабочих дней в месяц исчисляется как среднее число за год, то есть общее число рабочих дней в году по производственному календарю делится на 12.

Размер среднего месячного заработка застрахованного, не достигшего возраста 18 лет, при назначении ежемесячных выплат не может быть установлен ниже величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного в целом по РФ.

Если страховой случай произошел после окончания срока действия трудового договора (таким случаем является профзаболевание, диагностированное после увольнения с вредного производства), то по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания трудового договора или обычный размер заработной платы работника такой же квалификации в данной местности, но не менее величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ.

• Назначенная ежемесячная страховая выплата индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ.

При подсчете среднего заработка за 12 месяцев в расчет могут быть включены не более четырех квартальных, двух полугодовых и одной годовой премий (по каждому основанию). При этом используется наиболее выгодный для застрахованного вариант. Премии, начисленные в расчетном периоде, учитываются в том месяце, за работу в котором они выплачены. В расчет среднего заработка не может включаться материальная помощь.

При этом, если заработок подсчитывается за меньшее число месяцев (менее 12), премии и указанные вознаграждения включаются в заработок пропорционально числу фактически учитываемых для расчета месяцев.

Несмотря на то, что закон содержит норму о том, что заработок для исчисления ежемесячной страховой выплаты подлежит индексации в порядке, установленном законодательством, до настоящего времени такой порядок не принят.

Назначенная ежемесячная страховая выплата индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ. Первоначально до 2003 года страховые выплаты подлежали индексации пропорционально повышению МРОТ в централизованном порядке.

Ежемесячные страховые выплаты в соответствии с ростом МРОТ индексировались четыре раза: с 1 июля 2000 года – в 1,581 раза, с 1 января 2001 года – в 1,515 раза, с 1 июля 2001 года – в 1,5 раза и с 1 мая 2002 года – в 1,5 раза. В общей сложности за период действия отмененной впоследствии нормы (2000–2001 гг.) ежемесячные выплаты увеличились в 5,4 раза. В настоящее время автоматическая индексация ежемесячных страховых выплат в соответствии с увеличением минимального размера оплаты труда отменена. С ноября 2002 года в соответствии с Федеральным законом от 26 ноября 2002 г. № 152-ФЗ указанная индексация заменена на индексацию, осуществляемую с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ.

Коэффициенты индексации размера ежемесячной страховой выплаты по периодам и документы, явившиеся основанием для этого, представлены в таблице.

Если при расследовании страхового случая комиссия, проводившая расследование, установит, что грубая неосторожность застрахованного повлекла возникновение или увеличение вреда, причиненного его здоровью, ежемесячная страховая выплата пропорционально уменьшится на размер вины застрахованного (определенный в процентах), но не более чем на 25%. Таким образом, ежемесячная страховая выплата застрахованному рассчитывается в размере доли среднего заработка, исчисленного в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности и размером его вины в страховом случае. В случае смерти застрахованного размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен и при наличии его вины.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются застрахованному в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением МСЭ установлен факт утраты профессиональной трудоспособности, исключая период, в течение которого работнику выплачивалось пособие по временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем.

Уменьшение размера ежемесячной выплаты не влекут пенсии, пособия и другие, в том числе и социальные, выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая.

Пример 5

Условие: Иванову С.Г. по последствиям несчастного случая, произошедшего 12 апреля 2007 года, установлено 40% утраты профессиональной трудоспособности с 26 августа 2007 по 1 сентября 2008 года. В дальнейшем при переосвидетельствовании ему установлено 30% утраты с 1 сентября 2008 по 1 сентября 2009 года. До наступления страхового случая он работал по данной профессии у страхователя пять лет, а в сентябре 2007 года по состоянию здоровья был переведен на другую должность.

Решение: Период с апреля 2006 года по март 2007 года является 12-месячным периодом работы, повлекшей наступление страхового случая, предшествующим наступлению страхового случая.

В расчетном периоде Ивановым С.Г. не полностью отработаны июнь и июль 2006 года (отпуск с 18 июня по 14 июля), в декабре 2006 года шесть дней он провел на больничном листе. Следовательно, июнь – июль 2006 года подлежат обязательной замене на предшествующие февраль и март 2006 года. Если указанные месяцы являются полностью проработанными, то они могут быть включены в расчетный период вместо неполных, при этом месяцы включаются в порядке их следования перед началом расчетного периода, то есть при замене необходимо обязательно использовать сначала март, а затем февраль. Декабрь из расчетного периода исключен быть не может – включаются как полученная заработная плата, так и пособие по временной нетрудоспособности.

Период с августа 2006 года по июль 2007 года является 12-месячным периодом работы, повлекшей наступление страхового случая, предшествующим снижению профессиональной трудоспособности.

Застрахованным для расчета ежемесячной страховой выплаты был выбран период, предшествовавший наступлению страхового случая (апрель 2006 г. – март 2007 г.). За указанный период ему были начислены и выплачены следующие премии:

• годовая премия за успешную сдачу объекта (начислена в марте 2007 г.);
• годовая премия за перевыполнение календарного плана работ (в декабре 2006 г.);
• квартальная премия за работу в I квартале 2006 года (в апреле 2006 г.);
• квартальная премия за работу во II квартале 2006 года (в августе 2006 г.);
• квартальная премия за работу в III квартале 2006 года (в ноябре 2006 г.);
• квартальная премия за работу в IV квартале 2006 года (в январе 2007 г.);
• квартальная премия за работу в I квартале 2007 года (в марте 2007 г.);
• полугодовая премия за работу во втором полугодии 2006 года (в феврале 2007 г.).

В этом случае премии необходимо учитывать следующим образом:

• годовая премия за успешную сдачу объекта включается в расчет в размере 1/12 в каждый месяц 2006 года;
• квартальные премии включаются в расчет в размере 1/4 в каждый месяц соответствующего квартала;
• полугодовая премия включается в расчет в размере 1/6 в каждый месяц соответствующего полугодия.

В расчет можно включить только четыре квартальные премии. Выбор наиболее выгодного варианта необходимо осуществлять с учетом не только величины самой премии, но и размера заработка (в каждом конкретном случае для выбора наиболее выгодного варианта необходимо осуществлять полный расчет среднего заработка).

Если бы, например, застрахованному с 1 января 2007 года был бы увеличен оклад, то для расчета необходимо было бы использовать расчетный период с января по март 2007 года.

Кроме этого, Иванову С.Г. также были выплачены премия за неиспользованный отпуск, материальная помощь к новогодним праздникам, материальная помощь к отпуску (выплачивается всем работникам в одинаковом размере в связи с уходом в отпуск), страховые взносы на которую начисляются. Все вышеперечисленные выплаты в расчет среднего заработка для исчисления ежемесячной страховой выплаты не включаются.

Затем все участвующие в расчете месяцы суммируются и исчисляется среднемесячный заработок путем деления полученного на число месяцев расчетного периода.

Допустим, что рассчитанный в соответствии с вышеизложенными правилами средний заработок Иванова С.Г. составляет 28 000 рублей, следовательно, застрахованный будет получать ежемесячную страховую выплату в размере ежемесячной страховой выплаты при 40% утраты профессиональной трудоспособности, то есть 11 200 рублей в месяц, за период с 26 августа 2007 по 1 сентября 2008 года, а при 30% – 8400 рублей. С учетом же индексации назначенной страховой выплаты с 1 сентября 2008 года в 1,085 раза и с 1 июля 2008 года в 1,019 раза застрахованный будет получать:

• за период с 1 сентября 2007 по 1 июля 2008 года – 12 152 рублей (11 200 ґ 1,085);
• за период с 1 июля 2008-го по 1 сентября 2008 года – 12 382 рубля 88 копеек (12 152 ґ 1,019);
• с 1 сентября 2008 года – 9287 рублей 17 копеек (8400 ґ 1,085 ґ 1,019).

Максимальный размер ежемесячной выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год. В первом полугодии 2008 года он не может превышать величину 39 100 рублей, а во втором – 39 840 рублей. При назначении страховых выплат застрахованному по нескольким страховым случаям ограничение применяется к общей сумме страховых выплат. При осуществлении выплат по потере кормильца ограничение применяется к общей сумме страховых выплат, назначенных со смертью застрахованного всем лицам.

Пример 6

При расчете ежемесячная страховая выплата была исчислена в размере 42 500 рублей. С учетом установленного ограничения выплата будет осуществляться в размере 39 840 рублей.

В случае смерти застрахованного размер ежемесячных страховых выплат лицам, имеющим на них право, исчисляется исходя из его среднего месячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособных членов семьи, находящихся на его иждивении, но не имеющих права на получение выплат. Соответственно каждому лицу, имеющему право на ежемесячную выплату, ее размер определяется путем деления общего остатка на число всех получателей. Назначенные ежемесячные страховые выплаты по потере кормильца в дальнейшем подлежат перерасчету в случае рождения ребенка застрахованного после его смерти, а также в случае начала или прекращения ухода за ребенком застрахованного одним из членов его семьи. Выплаты назначаются со дня смерти застрахованного, но не ранее приобретения права на их получение.

Пример 7

Условие: Ветров И.Т. 15 марта 2008 года погиб в результате несчастного случая на производстве. Средний заработок застрахованного на момент страхового случая составлял 27 тысяч рублей. Семья погибшего состояла:

• из проживающих совместно с ним жены 35 лет (работает) и дочери 17 лет;
• проживающей отдельно от него матери 57 лет (пенсионерка, не работает).

14 августа 2008 года у погибшего родился второй ребенок (сын).

Решение: Дочь погибшего застрахованного находилась на его иждивении. Согласно нормам Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ иждивенство несовершеннолетних детей застрахованного доказательств не требует. Его жена на его иждивении не находилась, поскольку работала, и заработок мужа не являлся для нее постоянным и основным источником средств к существованию. Вопрос об иждивении матери застрахованного находится в исключительной компетенции суда (суд будет учитывать не только размер пенсии матери, но также и тот факт, что погибший содержал дочь и ожидал прибавления в семье). Допустим, что судом установлено иждивение матери погибшего. Таким образом, право на выплаты имеют дочь и мать погибшего.

С 16 марта 2008 года размер ежемесячной страховой выплаты каждому из лиц, имеющих на нее право, составляет 9000 рублей (27 000 : 3) (доли дочери, матери и самого застрахованного).

Выплаты назначаются:

• дочери с 15 марта 2008 года до исполнения 18 лет или до 23 лет при обучении в вузе по дневной форме, но не позднее достижения возраста 23 лет (при представлении ежегодно справки о продолжении обучения);
• матери – пожизненно.

С 14 августа право на получение выплат возникает у сына застрахованного и у супруги при условии, что она уволится и не будет работать по причине ухода за ребенком.

Таким образом, с 14 августа 2008 года размер ежемесячной страховой выплаты каждому из лиц, имеющих на нее право, составляет 5400 рублей (27 000 : 5) (доли матери, дочери, сына, жены и самого застрахованного).

В указанном размере выплаты назначаются с 14 августа 2008 года:

• дочери – по месяц окончания обучения, но не позднее достижения возраста 23 лет (при представлении ежегодно справки о продолжении обучения);
• сыну – по месяц достижения 18-летнего возраста или до 23 лет при обучении на дневной форме;
• супруге – по месяц окончания ухода за сыном, не достигшим возраста 14 лет;
• матери – пожизненно.

Назначение выплат осуществляется на основании заявления застрахованного (его представителя по доверенности) или лица, имеющего право на выплаты, и представленных документов, подтверждающих право на выплаты.

Приказ о назначении выплат (отказе в назначении) издается не позднее чем через 10 дней (при назначении выплат по потере кормильца – не позднее чем через два дня) с момента обращения со всеми необходимыми документами. Выплаты осуществляются перечислением средств на расчетный счет застрахованного либо почтовым переводом по месту жительства (по выбору застрахованного).