Бюджетный учет: Новое в правилах оказания медицинской помощи населению

Отношения, возникающие в связи с оказанием застрахованным лицам медицинской помощи, регулирует Федеральный закон № 326-ФЗ^[1]. Положения этого закона определяют правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания для возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения. Вопросы, связанные с охраной здоровья граждан в РФ, регулируются нормами Федерального закона № 323-ФЗ^[2]. Положения этих двух документов были изменены Федеральным законом от 03.07.2016 № 286-ФЗ. В настоящей статье вашему вниманию представлен анализ вносимых поправок.

Федеральный закон № 286-ФЗ применяется с 1 января 2017 года, за исключением отдельных положений. Ниже в статье, рассматривая этот документ, обозначим дату начала их действия.

Субъекты и участники ОМС

Перечень субъектов и участников ОМС установлен ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ. Представим положения этой статьи в форме таблицы.

Правовая характеристика каждого субъекта и участника ОМС дана в гл. 3 Федерального закона № 326-ФЗ. Так, в ст. 10 названного закона определено, кто является застрахованным лицом. Из положений этой статьи следует, что к застрахованным лицам относятся граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, иностранных граждан, осуществляющих в РФ трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь согласно Федеральному закону от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах»:

1. лица, работающие по трудовым договорам, авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
2. неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания для назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовым договорам и не указанные в пп. «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Статья 11 Федерального закона № 326-ФЗ посвящена страхователям. Этой статьей определено, что страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, другие организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Общие правила, применяемые в отношении страховой медицинской организации, регулируются ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ. Данной статьей установлено, что страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в предусмотренном законодательством РФ порядке. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее также – реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Федеральный закон № 286-ФЗ дополняет ч. 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ положением, содержащим условие исключения медицинской организации из данного реестра. Так, ч. 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, вступившей в силу 4 июля 2016 года, установлено, что страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении ОМС. Остальные положения этой статьи остались неизменными.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права и обязанности застрахованных лиц установлены в ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ. Федеральным законом № 286-ФЗ в нее внесены изменения, касающиеся:

• обязательного медицинского страхования детей со дня рождения;
• выбора или замены страховой медицинской организации.

По правилам, которые применяются с 4 июля 2016 года, обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. До этой даты п. 3 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривал сразу после государственной регистрации рождения ребенка страховать его в страховой медицинской организации, выбранной одним из родителей. До дня государственной регистрации рождения ребенка его страхование производилось в страховой медицинской организации матери иди других законных представителей ребенка.

Что касается выбора или замены страховой медицинской организации, по правилам, действующим с 4 июля 2016 года, такие действия осуществляются застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо приобретения им дееспособности в полном объеме – его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в Интернете и может дополнительно опубликовываться иными способами. Из этого пункта исключена фраза «до достижения совершеннолетия», поскольку в действующей до указанной даты редакции данного пункта по смыслу выходило, что лицо приобретает дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия, а это противоречило положениям ст. 21 ГК РФ.

Для справки

Согласно ст. 21 ГК РФ дееспособность гражданина – это его способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность), которая возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении 18-летнего возраста. Раньше 18 лет дееспособность может наступить только при вступлении гражданина в брак. Приобретенная в результате заключения брака дееспособность сохраняется в полном объеме и в случае расторжения брака до достижения 18 лет.

Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС

Основным новшеством Федерального закона № 326-ФЗ является дополнение его ст. 50.1 «Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования». Положения п. 1 и 2 ч. 1, ч. 2, 3, 5 – 7, 9 – 12 и 14 этой статьи применяются к правоотношениям, возникающим в процессе составления и исполнения бюджета ФФОМС и бюджетов ТФОМС, начиная с бюджетов на 2017 год (на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов). Статьей 50.1 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что в бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период предусматриваются бюджетные ассигнования:

1. на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителей которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;
2. на софинансирование расходов субъектов РФ, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, гражданам РФ;
3. на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ медицинскими организациями частной системы здравоохранения (этот абзац вступает в силу 1 января 2019 года).

Средства из ФФОМС на оказание медицинскими учреждениями высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, получают лишь те учреждения, которые включены в соответствующий перечень. Ниже в форме таблицы покажем, каким органом утверждается такой перечень в зависимости от источника софинансирования указанной помощи (п. 2, 3, 4 ст. 51 Федерального закона № 326-ФЗ).

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ, осуществляется с учетом (п. 5 ст. 50.1 Федерального закона № 326-ФЗ):

• объемов оказываемой высокотехнологичной помощи;
• средних нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями, осуществляется в порядке, установленном Правительством РФ. Пунктом 6 ст. 50.1 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен следующий порядок финансового обеспечения высокотехнологичной помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями (представим его в виде схемы).

Софинансирование расходов субъектов РФ, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, гражданам РФ осуществляется также в порядке, установленном Правительством РФ, путем предоставления из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС субсидий для последующего их перечисления в виде иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов РФ. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и условиях предоставления субсидий, заключаемого между:

• ФФОМС;
• высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ;
• уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Соглашение заключается по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При оказании высокотехнологичной медицинской помощи частными медицинскими организациями финансирование такой помощи, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется:

1) в соответствии с порядком, установленным Правительством РФ;

2) на основании соглашения о порядке и условиях предоставления бюджетных ассигнований, заключаемого между ФФОМС, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и медицинской организацией частной системы здравоохранения по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Остатки средств, не использованных в текущем финансовом году, предоставленных из бюджета ФФОМС федеральным государственным учреждениям на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, используются федеральными государственными учреждениями в очередном финансовом году на те же цели.

Обратите внимание

Порядок и форма представления отчетности об использовании средств ФФОМС на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, устанавливаются ФФОМС (п. 14 ст. 50 Федерального закона № 326-ФЗ).

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Пунктом 11 ст. 50.1 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности в отношении высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется в соответствии со ст. 88 – 90 Федерального закона № 323-ФЗ. При этом сказано, что контроль за расходованием средств осуществляется (п. 11, 12 и 13 ст. 50.1 Федерального закона № 326-ФЗ):

• средств, выделенных из бюджета ФФОМС федеральными государственными учреждениями на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, – ФФОМС и федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими функции и полномочия учредителей в отношении федеральных государственных учреждений;
• средств, выделенных из бюджета ФФОМС при софинансировании расходов оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими учреждениями субъектов РФ, – ФФОМС, ТФОМС и исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, которые осуществляют функции и полномочия учредителей в отношении государственных учреждений субъектов РФ (это положение вступает в силу 1 января 2019 года);
• средств, выделенных из бюджета ФФОМС при оказании высокотехнологичной медицинской помощи частными медицинскими учреждениями, – ФФОМС (данное положение вступает в силу 1 января 2019 года).

Организация охраны здоровья граждан

Дополнение Федерального закона № 326-ФЗ новой ст. 50.1 привело к внесению изменений:

• в статью 34 Федерального закона № 323-ФЗ, из которой следует, что порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу ОМС;
• в статью 83 Федерального закона № 323-ФЗ[4], которой установлены источники финансового обеспечения оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Федеральный закон № 286-ФЗ дополнил эту статью новыми источниками финансового обеспечения специализированной медпомощи:

а) бюджетными ассигнованиями бюджета ФФОМС на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителей которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;

б) бюджетными ассигнованиями бюджета ФФОМС на софинансирование расходов субъектов РФ, возникающих при оказании гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС.

Для справки

Статья 83 Федерального закона № 323-ФЗ дополнена п. 9.3 и 9.4, из которых следует, что обеспечение лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели. В свою очередь, обеспечение лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, также производится за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на данные цели.

Остальные изменения, внесенные в этот закон, направлены на урегулирование других вопросов по охране здоровья населения. Например, это вопросы, касающиеся проведения медицинских осмотров, диспансеризации. Статьей 46 Федерального закона № 323-ФЗ в редакции Федерального закона № 286-ФЗ установлено, что одним из видов медицинских осмотров является предварительный медицинский осмотр. Он проводится при поступлении на работу в целях определения соответствия состояния здоровья лица поручаемой ему работе, а также при приеме на обучение в случае, предусмотренном ч. 7 ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» (ранее эта статья не содержала указание на то, что такие осмотры проводятся при приеме на работу). Из данной статьи исключен пункт, устанавливавший, что в случаях, предусмотренных законодательством РФ, в отношении отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные медицинские осмотры, представляющие собой периодические медицинские осмотры с расширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования.

Федеральным законом № 286-ФЗ скорректировано понятие «диспансеризация». В новой редакции п. 4 ст. 46 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (в том числе определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ. При проведении медицинских осмотров, диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами пациента (это тоже новое положение п. 7 данной статьи).

В этой же статье значится, что диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью (ранее – динамическое наблюдение) необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

* * *

В завершение статьи отметим, что основная цель разработки и принятия Федерального закона № 286-ФЗ связана с урегулированием вопроса финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС. Основные изменения, произошедшие в Федеральном законе № 326-ФЗ, касаются введения новой ст. 50.1, устанавливающей порядок финансового обеспечения оказания такой помощи.

[1] Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

[2] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

[3] Данное требование установлено п. 9 ст. 50 Федерального закона № 326-ФЗ.

[4] Новшество применяется к правоотношениям, возникающим в процессе составления и исполнения бюджетов ФФОМС и ТФОМС начиная с бюджетов на 2017 год (на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов).

Источник: Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение.