Приложение N 1. Заявление о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (Форма по КНД 1114237)

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 14.11.2022 г.
N ЕД-7-19/1086@

+-+         +-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+           ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |

   2250 2018                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

                             КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|

                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

Форма по КНД 1114237

                                Заявление

     о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования

   справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого

   налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика

 страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм

денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и

 справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых

                   взносов, пеней, штрафов, процентов

                                          +-+-+-+-+

Представляется в налоговый орган (код)(2) | | | | |

                                          +-+-+-+-+

                  +-+  1 - организация

Признак заявителя | |  2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем

                  +-+  3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (наименование организации (фамилия, имя, отчество(3) физического лица)

Сведения о физическом лице(4):

                                                                              +-+-+

Сведения о документе, удостоверяющем личность:          Код вида документа(5) | | |

                                                                              +-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                         +-+

Прошу выдать справку(6): | | 1 - о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного,

                         +-+     отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета

                                 налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или

                                 налогового агента

                             2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

                                 пеней, штрафов, процентов

                             3 - о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого

                                                                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                 налогового платежа за период с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |

                                                                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Способ выдачи справки:

+-+

| | 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

+-+ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ),

        через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне справки

        на бумажном носителе через МФЦ

    3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных          | Заполняется работником налогового органа или МФЦ

     в настоящем заявлении, подтверждаю:               |

+-+                                                    |    Сведения о представлении заявления

| | 1 - заявитель                                      |

+-+ 2 - представитель заявителя(7)                     |                                           +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              | Настоящее заявление представлено (код)(8) | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                                           +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              | на |0|0|1| странице

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |с приложением подтверждающих документов

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |или их копий на | | | | листах

(фамилия, имя, отчество(3) руководителя организации    |                +-+-+-+

         или представителя заявителя)                  |

                                                       |

                                                       |

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+        |                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Подпись_____________ Дата | | |.| | |.| | | | |        | Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+        | заявления              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

        Наименование и реквизиты документа,            |

 подтверждающего полномочия представителя заявителя    |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              | _____________________________  _________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |         Фамилия, И.О.(3)            Подпись

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

     (1) Заполняется физическим  лицом,  имеющим  документ  о  присвоении

идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН)  (свидетельство

о постановке на учет в налоговом органе, отметка  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации,  выписку  из  Единого   государственного   реестра

налогоплательщиков  и  другое)  и  использующим  ИНН  при   представлении

настоящего заявления, в случае незаполнения поля "Сведения  о  физическом

лице", а также обязательно к заполнению организацией и физическим  лицом,

зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

     (2)  Коды  налоговых  органов   размещены   на     официальном сайте

Федеральной налоговой службы  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" nalog.gov.ru.

     (3) Отчество указывается при наличии.

     (4)  Заполняется  физическим  лицом,  не  являющимся  индивидуальным

предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".

     (5) Указывается соответствующий код вида документа: "21"  -  паспорт

гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07"  -

военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное  взамен  военного

билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11"  -   свидетельство о

рассмотрении  ходатайства  о  признании  лица  беженцем   на   территории

Российской Федерации по существу; "12"- вид на  жительство  в  Российской

Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" -  временное  удостоверение

личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на  временное

проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о  предоставлении

временного  убежища  на   территории   Российской       Федерации; "23" -

свидетельство о рождении, выданное  уполномоченным  органом  иностранного

государства; "24" -  удостоверение  личности  военнослужащего  Российской

Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

     (6) Выбирается одно из значений.

     (7)  К  заявлению  прилагается  копия   документа,   подтверждающего

полномочия представителя.

     (8) 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном  носителе

(лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).

+-+                                                                                                       +-+

+-+                                                                                                       +-+